Opgericht 11 februari
1929-aangesloten bij de KNSB Postbank 2058049 Rabo Midden Westland 3436.03.780
Secr. H Smit, Keiweg 59, 4371 MX Koudekerke
"IJSCLUB EENDRACHT"
Opgericht 11 februari
1929-aangesloten bij de KNSB
Postbank 2058049 Rabo Midden Westland 3436.03.780
Secr. H Smit, Keiweg 59, 4371 MX Koudekerke
PETER van
VLIET Marathoncup 2004-2005
INSCHRIJFFORMULIER (svp
volledig en in blokletters invullen!)
Voornaam: ...............................
Achternaam:.............................................................
Adres:
..........................................................................................................................
Postcode: .............................. Woonplaats:
...............................................................
Geb.datum:.............................. Tel.nr:
........................................................................
Licentienummer DH / UT / AL / AM / BR*)
.................................................................
E-mail adres:...............................................................................................................
Ik schrijf in voor de gehele competitie. Ik heb € 16,00 / € 40,00*) overgemaakt op bankrekeningnummer 3436.03.780 van de penningmeester van IJsclub Eendracht te Maasdijk. Restitutie van niet gestarte wedstrijden kunt u na afloop van de competitie terug storten op mijn bank / giro-rekening,
| rekeningnummer | ten name van: | woonplaats |
Categorie:
| startgroep 1 | O jeugd t/m 15 jaar | ||
| startgroep 2 | O recreanten | O dames | |
| startgroep 3 | O jeugd v.a. 16 jaar | O veteranen | O C - 1 (lic.hounders) |
Toegekend startnummer:
Wil wel lid worden van IJsclub Eendracht
(u ontvangt van de penningmeester een acceptgirokaart om de
contributie ad. € 7,00 te voldoen)
handtekening deelnemer:
Deelname aan de Peter van Vliet marathoncup is geheel
voor eigen risico!
Formulier uitprinten,
invullen, en opsturen. (aanwijzigingen opvolgen zoals vermeld bij
"reglementen".)